domingo, 12 de febrero de 2017
viernes, 5 de septiembre de 2014
La memoria del trauma.
La memoria del trauma
Recuerda, A. Hitchcock, 1945
Algunas personas, incluso las que realizan una terapia, no recuerdan ningún “trauma” significativo entre los 0 y 13 años de su vida. Esto puede significar varias cosas. Puede ser que, en efecto, no existan tales traumas.
Puede suceder que sí existan pero estén profundamente escindidos y reprimidos, es decir, lejos del alcance de la conciencia (lo llamamos “olvido”). O puede que el sujeto tenga buena memoria pero no considere especialmente traumáticos muchos sucesos que, de hecho, sí lo fueron. En este último caso, lo “olvidado” no son los sucesos en sí, sino los afectos (desamparo, tristeza, ira, miedo, celos, envidia…) asociados a aquéllos; es decir, las emociones que sufrió y/o reprimió en su día, y que sigue bloqueando hoy, sin atreverse a vivirlas y eventualmente superarlas. Por eso padece síntomas. Éstos, obviamente, no se reducirán hasta que el pasado acontecido y los sentimientos implicados vuelvan a “reconectarse” en el alma de la persona.
El pánico biológico a sufrir nos hace olvidar incluso los traumas más atroces y reiterados. Nuestros mecanismos de defensa son eficientes. Por eso, igual que cuando sufrimos un accidente de tráfico nuestro siguiente recuerdo suele ser ya en el hospital, nuestras defensas psíquicas borran automáticamente de nuestra conciencia -pero sólo de la conciencia- todo lo insoportable. Y no sólo lo doloroso, sino también todo lo que es vacío, aburrido, insignificante… que, por cierto, también suele ser traumatógeno. Desgraciadamente, como estas defensas son eficaces pero no perfectas, no logran ahorrarnos de todos modos un efecto colateral, un precio a pagar -a veces muy alto- a cambio de nuestra anestesia: la neurosis.
Si nuestras defensas automáticas son capaces de suprimir la memoria de los sucesos y/o emociones asociadas más dolorosas, imaginemos con qué facilidad eliminarán también la miríada de pequeños traumas cotidianos que, a largo plazo, también producen efectos neuróticos. De ahí, p. ej., ese típico quitar importancia, callar o exculpar a los padres de toda clase de maltratos “menores” hacia los niños, desde los capones o los gritos hasta las más sutiles ansiedades o conflictos internos de los progenitores. En mi artículo ¿Qué son los traumas infantiles? (de mi recopilaciónInconsciente y Vida) enumeré hasta más de 40 de estos “micromaltratos” traumatizantes, según he ido descubriendo en mis terapias. ¡Y la mayoría de personas hemos sufrido unos u otros!
No siempre es necesario, ni tampoco posible, descubrir “todos” nuestros traumas. Bastará con intentar acceder sólo a los más importantes y sólo cuando es necesario, es decir, cuando el dolor de los síntomas es mayor que el temor de explorar nuestros sentimientos. Por eso, desgraciadamente, suelen ser las personas más atormentadas quienes menos desearán examinar, aunque superficialmente crean lo contrario, sus heridas. Y es perfectamente natural. Como el dolor de sus síntomas es menor que el de su terrible biografía, estas personas preferirán huir sin cesar de sí mismas refugiándose en toda clase de evitaciones, incluida la medicación psiquiátrica.
En suma, todo suceso traumático, grande o pequeño, esporádico o frecuente, olvidado o no, genera consecuencias. Todo el esfuerzo de la psicoterapia consiste, entonces, en ayudar al consultante no ya sólo a recordar -como en aquella famosa película de Hitchcock- sino, sobre todo, a recuperar sus sentimientos. Se trata, en definitiva, de descubrir la verdaderaimportancia -ni mayor, ni menor, ni distinta- de los problemas que le tocó sufrir en su infancia, su juventud, su pasado reciente, su vida actual… Sólo cuando logramos reconstruir con un mínimo de objetividad nuestra historia personal podemos liberarnos, aunque sea en parte, de la neurosis
martes, 19 de agosto de 2014
Trastorno de estrés post-traumático en niños, María Elena Montt, Wladimir Hermosilla
Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Campus Norte.
Se hace una revisión bibliográfica del trastorno de estrés post-traumático (TEPT) en niños, y se describen las características, prevalencia y curso del TEPT en ellos, analizando los factores protectores y de riesgo que interactúan e influyen en éste, tales como la respuesta al trauma, edad, características familiares, culturales e individuales. También se muestran las modalidades de presentación a través de las distintas etapas del desarrollo. Se presenta la diferenciación del TEPT tipo I y II, con trauma único o crónico, así como el desarrollo del trastorno por contagio en las personas cercanas. Se revisan las investigaciones sobre el sustrato neurofisiológico de síntomas característicos del TEPT (hiper arousal, reexperimentación y disociación), junto con la formación de una nueva homeostasis que contribuye a la mantención del cuadro, impactando el desarrollo global del niño, del adolescente, e incluso el del adulto.
Introducción
Los estudios sobre TEPT en niños han proliferado durante la última década, tanto por el desarrollo de técnicas que facilitan el diagnóstico, como por la progresiva exposición de niños a situaciones traumáticas tales como la criminalidad, la violencia doméstica y social.
El trastorno impacta a la totalidad del sujeto, a su funcionamiento emocional, fisiológico, psicológico y conductual, y en los niños tiende a interferir en el desarrollo de todas las áreas de la personalidad, dada su especial adaptación y vulnerabilidad a los eventos externos.
El diagnóstico y la detección precoz son importantes para prevenir desórdenes mayores a mediano y largo plazo.
Reseña histórica
En 1920 Freud(1) definió el trauma psíquico como un quiebre en la barrera a los estímulos, o una ruptura de las defensas protectoras frente a los estímulos. En 1926 agrega que la sensación de total impotencia y desvalimiento caracterizan el trauma psíquico(2). El concepto de Freud ha sido posteriormente operacionalizado como un evento intenso, severo e inesperado que sobrepasa las capacidades de defensa y adaptación, poniendo al individuo en una situación de desamparo y desvalimiento.
En las décadas de los 40 y 50 el trauma psíquico se concebía como que los "nervios" de la madre creaban los "nervios" en el niño(3). En esta misma época David Levy muestra que los niños pueden sentir terror y ser traumatizados al igual que los adultos, sugiriendo una analogía entre los niños y adultos en la respuesta a un evento traumático(4).
En 1956 Block, Siber y Berry desarrollan la primera escala para estudiar a niños traumatizados a través de una evaluación a los padres de estos niños afectados(5).
En la década del 60 Lifton realiza un estudio de los sobrevivientes de Hiroshima, de los cuales algunos eran niños al momento del estallido de la bomba atómica, encontrando síntomas como embotamiento psíquico, "sensación de invencibilidad" y culpa en los sobrevivientes(6). El Holocausto Europeo cobró especial atención en los investigadores por la cronicidad de sus efectos.
En la década del 70 se realizan estudios importantes que focalizan la atención en el niño traumatizado propiamente tal. En 1972 Newman, a través de técnicas proyectivas estudió a 11 niños que se salvaron de un derrumbe de la represa Buffalo Creek, encontrando que presentaban una alteración del sentido de la realidad, un aumento de la vulnerabilidad al estrés, una alteración del sentido del propio poder y sensaciones de fragmentación y muerte temprana(7).
Posteriormente, en 1976, Terr comenzó el primer estudio prospectivo en un grupo de niños con desorden de estrés post-traumático. Este estudio permitió delinear los signos y síntomas del trauma infantil, los que agrupó en 4 categorías(8, 9):
1. Desórdenes Cognitivos perceptuales 2. Colapso en el desarrollo 3. Compulsión a la repetición 4. Contagio No se encontró flash-back.
En relación a las clasificaciones internacionales de los desórdenes mentales, éstas han tardado en incluir el síndrome propiamente tal.
En el DSM-I existía la categoría de reacción general al estrés que constituía una reacción a los combates o catástrofes civiles, las que podrían progresar a una reacción neurótica si éste persistiese. En el DSM-II se minimizan las reacciones traumáticas reduciéndolas a una reacción transitoria, lo que pronto fue considerado como insuficiente. En el DSM-III se crea por primera vez una categoría específica de Trastorno de Estrés Post-Traumático, incluido dentro de los desórdenes de ansiedad. Para hacer el diagnóstico según el DSM-III, y posteriormente en el DSM III-R, se requiere que exista un estresor severo, que esté fuera del rango de la experiencia humana usual, el que genera una tríada de síntomas:
1. Reexperiencia del evento 2. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma o embotamiento, y 3. Hiper arousal. Además los síntomas deben comenzar después de 1-6 meses del evento.
El DSM-IV mantiene la tríada de síntomas y señala que el sujeto debe haber estado expuesto a una amenaza a la integridad propia o ajena, y haber respondido con intenso temor, horror y desvalimiento. Por lo tanto el DSM-IV varía el énfasis desde la severidad del estresor a una combinación entre exposición a un estresor traumático, asociado a la reacción del sujeto y su vulnerabilidad(10). La percepción de amenaza o trauma es casi tan esencial en el impacto del estresor y la producción de síntomas, como su objetividad(11). En el DSM-IV se divide el trastorno en agudo y crónico, dependiendo si los síntomas tienen más o menos de 3 meses de duración, y de inicio retardado, si éstos surgen 6 o más meses después del evento traumático.
En relación a la tríada sintomática, la reexperimentación en los niños se expresa en recuerdos recurrentes e intensos, los que suelen ser una imagen asociada a un escaso vocabulario, juegos repetitivos y reactuación traumática. Son frecuentes las pesadillas en las que se repite el recuerdo o aspectos más o menos encubiertos de éste, tales como la muerte, monstruos y catástrofes. Además, los niños pueden presentar estados disociativos en los que repiten el suceso a través de ensoñaciones diurnas y conductas reactuadoras iguales o semejantes a aspectos de la situación traumática. No hayflash back. Presentan una intensificación de la sintomatología e hipersensibilidad frente a estímulos del medio que se asocian o simbolizan el trauma. La reexperimentación puede desarrollarse después de un período de latencia de meses o años.
En relación a los síntomas de evitación los esfuerzos del niño por evitar los pensamientos y sentimientos relacionados con el evento traumático tienden a manifestarse a través de la pérdida de habilidades recientemente adquiridas, regresiones, temor a la oscuridad, evitar conversar del suceso, eludir actividades en que aflore el recuerdo y una amnesia parcial o total, con alteraciones en la memorización y secuencia de los hechos.
El embotamiento afectivo o anestesia emocional se expresa en una disminución en los intereses, inhibición conductual, aislamiento, disminución de la capacidad para sentir emociones, y, especialmente, las asociadas a la intimidad o afectos positivos, así como sensación de un futuro desolador.
Los síntomas de hiper arousal se manifiestan en dificultades para conciliar el sueño y mantenerlo, hipervigilancia, facilitación de la respuesta de sobresalto, irritabilidad, dificultades de concentración o para terminar una tarea.
Hay cambios en relación al manejo de la agresividad. En los casos más leves se observa mayor irritabilidad o temor a perder el control y, en los más graves, explosiones impredecibles o incapacidad para expresar sentimientos de rabia.
Prevalencia
Los estudios en poblaciones infantiles refieren una prevalencia de 46%, en tanto que en los niños expuestos a un estresor traumático refieren una prevalencia que oscila entre el 30% y 100%, dependiendo de la intensidad, duración y proximidad al acontecimiento traumático entre otras variables(12).
Los estudios de prevalencia en niños preescolares son más complejos debido a la dificultad de éstos para expresar verbalmente su sintomatología, haciendo creer a los padres y comunidad que no están afectados. Además, en los traumas crónicos es frecuente el uso de la negación de parte del niño y los padres, lo que también interfiere en los resultados de las investigaciones.
Curso
El trastorno se presenta a cualquier edad y la sintomatología puede aparecer meses o años después del trauma. El curso es altamente variable: puede ser fluctuante, crónico o autolimitado y depende de la severidad, tipo de estresor, de su cronicidad, de las características del niño y su historia previa, de la calidad del apoyo social, de la presencia de estresores asociados y los sucesos posteriores al evento, entre otros. En general el estrés más severo tiene un curso más prolongado.
El curso crónico se puede esperar cuando el niño ha sido sometido a múltiples injurias, ha habido numerosas pérdidas de vida o destrucción masiva. También tiende a cronificarse cuando hay sentimientos de culpa por responsabilidades en daño a otros, y participación en procedimientos penales y civiles asociados.
La presentación del trastorno varía a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo, y además éste puede resurgir ante estímulos o situaciones que lo evoquen.
La expresión relativa de los síntomas varía en el tiempo. En un primer momento destaca la presencia de miedo frente al estímulo e hiper arousal; en los meses siguientes es más predominante la presencia de síntomas invasores y reactuación, y años después una alteración en el estilo de vida. Si el estresor se mantiene, también varía la expresión de la sintomatología. En los niños es frecuente que en un primer momento presenten hiper arousal, luego una tendencia a la inhibición y posteriormente disociación.
Aproximadamente el 50% se recupera en los primeros tres meses, pero en un 30%-50% de ellos puede cronificarse o aparecer un recrudecimiento de la sintomatología(13,14).
Otros síntomas y reacciones
Los niños con TEPT presentan una amplia variedad de reacciones al trauma, la que incluye conductas regresivas, ansiedad, miedos, somatizaciones, depresión, problemas de conducta, aislamiento, déficit de atención, disociaciones y trastornos del sueño.
En los niños más pequeños es frecuente la regresión o la pérdida de habilidades recientemente adquiridas, tal como enuresis y encopresis; también pueden pedir ayuda para realizar tareas que ya dominaban, tales como vestirse, lavarse o presentar una regresión en sus habilidades lingüísticas. Algunos se ponen agresivos y otros se tornan pasivos(15).
La ansiedad también es frecuente. Lo más común es un aumento de los miedos específicos o fobias, especialmente frente a situaciones claves que recuerden el estresor, la ansiedad de separación, y algunos señalan un trastorno de ansiedad generalizada.
En los escolares se han encontrado síntomas somáticos, exacerbación de trastornos de aprendizaje y de conducta y depresión en algunos. En los adolescentes se asocia más al consumo de sustancias y depresión.
La frecuente asociación entre depresión y TEPT crónico se puede explicar por:
a) Intrusión permanente de recuerdos y depresión secundaria a éstos.
b) TEPT crónico que altera las relaciones familiares.
c) El TEPT incluye dificultades de adaptación que facilitan las adversidades posteriores.
Principales predictores
En relación al evento traumático, se ha encontrado que la severidad del trauma se correlaciona con el grado de la exposición, medido a través de la proximidad física y emocional del estresor. Además el trauma es más severo si éste es provocado por un ser humano, y si su conducta es voluntaria.
Las adversidades posteriores al evento también se asocian con el desarrollo del desorden, tales como la separación del niño y sus padres, el ser ubicado en un albergue, dificultades económicas, etc. La exposición prolongada al evento y reforzada a través de los medios de comunicación también se asocia con el desarrollo y severidad del trastorno.
Se ha encontrado que las niñas son más sintomáticas que los varones(12). El género influiría en los estilos defensivos, la disponibilidad y uso del soporte social y las expectativas de respuesta o recuperación.
La edad que tiene el niño, así como su nivel de desarrollo influyen en el riesgo de exposición, percepción, comprensión, sensibilidad de los padres a los síntomas, la calidad de la respuesta, los estilos de adaptación y manejo. Por ejemplo, los preescolares están más expuestos a ser testigos de violencia doméstica, y en la medida que se desarrollan existe más riesgo de accidentes o de estar en un desastre sin el apoyo de los padres; y en la adolescencia es posible que se experimente con drogas facilitando la exposición a situaciones de riesgo.
La exposición previa y respuesta inicial se asocian con la presentación del trastorno. Garrison et al.(16) encontraron que una historia de situaciones estresantes se correlaciona con el desarrollo de síntomas después de la exposición de los niños a un trauma. Además, es frecuente que el trauma se asocie a tensiones y adversidades secundarias, las que interfieren en los esfuerzos de ajuste y aumentan la comorbilidad.
También se ha encontrado una relación entre la respuesta sintomática inmediata con la severidad y recuperación posterior del trastorno, lo que se explicaría por una asociación entre aspectos constitucionales y el evento(17).
La respuesta del niño al estresor se relaciona con la respuesta de los padres a éste. Hay una asociación entre sintomatología de padres e hijos(18).
Los estudios transculturales y por niveles económicos refieren que la sintomatología del trastorno no varía en diferentes culturas. Sack et al.(19) evaluaron 197 adolescentes que estuvieron participando en la guerra Pol Pot hace 10 años, y encontraron que presentaban la tríada sintomática descrita en adolescentes de otras culturas, tales como la angloamericana y africana; sin embargo, los camboyanos no presentaron desórdenes de conducta y abuso de sustancias asociados, lo que se explicaría por el respeto que poseen los niños hacia la autoridad en esta cultura.
Hay pocos estudios respecto de la influencia de los niveles socioeconómicos. En las comunidades más pobres y con altas tasas de criminalidad se ha encontrado una mayor proporción de niños con TEPT. En los sectores más ricos e industrializados hay menos desastres naturales y mejores sistemas de seguridad frente a situaciones de amenaza o peligro, lo que protegería a las potenciales víctimas antes, durante y después del acontecimiento desastroso(22).
En EE.UU. se ha registrado un incremento del riesgo de exposición a violencia, asociado a la masificación del uso de armas de fuego, con un aumento de víctimas, testigos y perpetradores de actos violentos y de accidentes con armas.
El avance tecnológico de la medicina expone cada vez más a los niños a procedimientos médicos intensivos y traumatizantes.
Contagio de síntomas
Diversos estudios muestran que sujetos que no fueron directamente expuestos al trauma posteriormente desarrollaron el desorden. Rosenheck et al.(20) describen síntomas traumáticos en los hijos de los veteranos de guerra de Vietnam muchos años después de la experiencia traumática de los padres. Se ha encontrado una traumatización vicaria entre padres, hijos y hermanos que no fueron expuestos directamente al evento traumático(21).
Pfefferbaum(22) señala que el contagio de los síntomas ocurre cuando:
· Hay una identificación e internalización de la experiencia de un familiar.
· Asociación con pares afectados y otros.
· Influencias sociales, culturales y de la comunidad.
· Exposición a medios masivos que repiten escenas de horror.
· Exposición a investigaciones criminales o judiciales relacionadas con el evento traumático.
Traumas Tipo I y Tipo II
No está claro si existe un continuo en la reacción traumática o si hay diferentes tipos de traumatización, según si ésta es un suceso único o repetitivo. Hermand, Pfefferbaum y Terr, entre otros, plantean que se debe distinguir un trauma producto de un estresor único, de uno crónico, dado que este último no tiene las características de ser sorpresivo e impredecible, y que además habría efectos más complejos y/o diferentes cuando éste es crónico(23-26).
Terr(25) distingue entre trauma tipo I y II. En el tipo I hay un evento único, no anticipado, que se asocia con los síntomas de estrés post traumático de reexperiencia, evitación e hiper arousal. Estos niños recuerdan detalles de la situación, presentan "augurios", distorsiones cognitivas y errores perceptivos, los que pueden formar la base para un cambio de personalidad, así como en las relaciones interpersonales y actitudes. El tipo II ocurre como respuesta a un estresor crónico, pudiendo haber miedo o ausencia de sentimientos respecto del trauma inicial. Incluye estrategias de defensa y manejo como la negación, represión, disociación, "auto-anestesia", "auto-hipnosis", identificación con el agresor y conducta autodestructiva. Estos factores alteran el funcionamiento y desarrollo de la personalidad.
Hermand(23) plantea que el trauma crónico constituye un tipo diferente de TEPT y lo denomina "Síndrome por estrés post traumático complejo", que se caracteriza por disregulación afectiva, alteraciones de la conciencia, de la percepción de sí mismo, del abusador, de las relaciones interpersonales y de los significados valóricos.
Aspectos fisiológicos del TEPT
Los sistemas neurobiológicos activados frente a una amenaza son complicados y aún no totalmente comprendidos. Hay evidencias que una variedad de neurotransmisores y hormonas son mediadores importantes en el desarrollo del miedo y en la subsecuente respuesta de lucha y huida, que prepara al organismo para defenderse del peligro. Más específicamente, la norepinefrina tiene un papel importante en relación a la percepción de los estímulos novedosos, atención selectiva, hipervigilancia, arousal y miedo. La secreción de cortisol estimula la acción de procesos metabólicos necesarios para sostener las demandas físicas y reparar tejidos. La descarga de opioides tiende a aumentar el umbral del dolor, particularmente cuando ha ocurrido algún daño. La norepinefrina y opioides tienen un papel crítico en la memorización del evento.
Un trauma produce una respuesta global en el cerebro activando áreas corticales, sistema límbico, mesencéfalo y tronco encefálico, en las que se memorizará la información específica del evento traumático. En el área cortical se memorizan los aspectos cognitivos, en el sistema límbico los emocionales, en el mesencéfalo los motores y en el tronco encefálico el estado fisiológico.
Cuando existen estímulos impredecibles percibidos como amenazantes, se desarrollan en el organismo respuestas fisiológicas en el sistema nervioso central, periférico e inmunológico, como respuesta a la amenaza. Cuando desaparece el estresor los sistemas vuelven a su homeostasis anterior, pero si se mantiene el estresor los sistemas permanecen activados, estableciéndose, según Perry(27), una nueva homeostasis. Para que se mantenga activado el sistema basta con la presencia de claves del medio o pensamientos que evoquen la situación traumática, ya que ésta queda sobrecondicionada, siendo muy difícil de olvidar y fácilmente evocable.
Se ha intentado comprender el sustrato fisiológico del hiper arausal, repetición y disociación(27-31).
Hiper arousal y repetición
El hiper arousal se asocia a la activación del sistema nervioso simpático regulado por el locus coeruleus, el que libera norepinefrina en todas las áreas axonales donde se proyecta (corteza frontal, ganglios basales, hipotálamo, sistema límbico). Debido a su rol central en la filtración de información, es un mediador clave en la respuesta al estrés o miedo.
El núcleo ventral del tegmento, junto al locus coeruleus, forman el sistema de activación reticular, jugando un rol importante en la regulación del alerta y vigilia, irritabilidad, sueño, respuesta de sobresalto, respuestas cardiovasculares y otras respuestas fisiológicas que se disregulan durante un trauma.
El locus coeruleus regula el proceso de activación del sistema nervioso central, el sistema inmune y el eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), con la consecuente descarga de adreno-corticoides y cortisol.
Si continúa el hiper arousal, la alarma se transforma en miedo y el locus coeruleus desconecta toda la información no crítica e intermedia de los estímulos del medio, no relacionados con el peligro. La sensibilización de los sistemas de neurotransmisores en el mesencéfalo y tronco encefálico son los que intermedian en la respuesta de hiper arousal, lo que también implica que otras funciones cognitivas, emocionales, fisiológicas y conductuales también queden sensibilizadas. El estrés permanente altera la regulación del HPA y se produce una nueva homeostasis. La activación crónica de este sistema se ha asociado a daño en el hipocampo y sistema límbico, a trastornos en la utilización de glucosa y mayor vulnerabilidad a enfermedades metabólicas(30, 31).
La nueva respuesta frente al temor agudo crea en el cerebro una "memoria del trauma", la que se reactiva con estímulos claves del evento, sueños o pensamientos. La capacidad del ser humano de hacer asociaciones de lo específico con lo general, o de generalizar la respuesta a los estímulos, permite que aspectos específicos del evento puedan ser generalizados aun cuando estén alejados de la amenaza original (ej.: temor a todos los hombres luego de abuso sexual por uno de ellos).
Hay pocos estudios de los sistemas catecolaminérgicos post-trauma y de la sensibilización al estrés. Glod y Teicher(32) encontraron en 60 niños con TEPT una alteración en la regulación cardiovascular, con aumento del pulso y alteración de ciclos circadianos, lo que sugiere cambios en la regulación a nivel del tronco encefálico. Goenjian et al.(33) encontraron una relación entre síntomas intrusivos y alteración en los niveles basales de cortisol, cinco años después del evento traumático. Por otra parte Pynoos et al.(30, 34) plantean que los niños menores de 8 años son más vulnerables a presentar TEPT, debido a que en éstos aún no se ha logrado la modulación de la respuesta inhibitoria de la reacción de miedo. Ellos también mostraron que en los niños maltratados hay una pérdida de la modulación inhibitoria de la respuesta de miedo.
La disociación
Los preescolares frente a un estímulo amenazante probablemente no serán capaces de escapar o atacar debido a que su repertorio de respuesta al estresor va a ser limitado, intentando principalmente conductas que llamen la atención del cuidador, tal como llorar. Si los cuidadores no responden a la llamada de "protección" del niño, éste abandona el comportamiento presentando una respuesta análoga a la que en los animales se ha llamado "desamparo aprendido". Éste se manifiesta en la no-reactividad emocional de niños abusados. A menudo esta reacción es interpretada como resistencia o resiliencia.
Los niños que no son protegidos activan reacciones disociativas, las que se manifiestan en indiferencia con el mundo externo, evitación, embotamiento, ensoñación diurna, propensión a la fantasía, desrealización, despersonalización y, en un extremo, catatonia. Estos niños aparecen robotizados, distraídos, ensimismados y con una mirada lejana.
Los opioides están involucrados en la alteración de la percepción de dolor, sentido del tiempo, espacio, realidad y estarían así involucrados en los síntomas disociativos. En un estudio reciente en niños con TEPT se encontró que la naltrexona y otros antagonistas de los opioides mejoran los síntomas disociativos. La hipótesis de este efecto terapéutico es que los receptores de los opioides regulan la actividad del locus coeruleus.
El freezing es una combinación entre hiper arousal y disociación, que permite organizar el pensamiento y dar una respuesta en una situación amenazante. Los niños en estado de freezing pueden aparecer como oposicionistas. En los preescolares la respuesta al trauma es una mezcla de estos dos mecanismos adaptativos.
La sensibilización neurobiológica de la disociación puede resultar en el desarrollo de síntomas tales como dolores físicos, dependencia, desvalimiento, somatizaciones, depresión mayor, regresión psicótica. Robinson(35) estudió a sujetos que estuvieron en un campo de concentración cuando niños, y encontró que en los menores de 17 años el 50% presentaba síntomas psicóticos y en los menores de 3 años todos tenían síntomas psicóticos.
Los niños también pueden encontrar formas artificiales para estimular la liberación de opioides, haciéndose daño cuando están bajo presión o ansiedad, tal como golpearse la cabeza, cortarse y automutilarse.
Si los niños son traumatizados ya en la etapa escolar, desarrollan la defensa de lucha o huida y la respuesta predominante es el hiper arousal y el desarrollo de síntomas de hipervigilancia, ansiedad, problemas de sueño y de atención, lo que los hace vulnerables al consumo de sustancias para disminuir la sintomatología.
Etiología
Diferentes enfoques teóricos han puesto el acento en distintos aspectos del trauma.
Los teóricos del aprendizaje consideran que el trauma es una forma de condicionamiento clásico, en que el estresor es el estímulo incondicionado y el trauma es la respuesta incondicionada que se asocia a una serie de estímulos presentes en la situación, los que posteriormente pueden evocar la respuesta condicionada de trauma. Esto mantiene la sintomatología y ha sido llamado por otros autores "memorización traumática".
El enfoque fisiológico se ha centrado en el estudio de la respuesta biológica al estresor.
Las teorías psicodinámicas a partir de la definición de Freud de trauma psíquico se focalizan en la comprensión del TEPT en procesos tales como la identificación con el agresor, fantasías reparatorias, en cómo el desarrollo y maduración facilitan una reelaboración de los traumas tempranos, y cómo éstos alteran el sentido de sí mismos, haciéndolos más vulnerables a futuras victimizaciones.
La psicopatología evolutiva estudia al síndrome de estrés post-traumático desde una perspectiva evolutiva, en una relación dialéctica entre el niño en desarrollo y el ambiente, incluyendo todo el ecosistema con el que el niño se interrelaciona.
Según este modelo, de acuerdo a la naturaleza y al grado de impacto personal, las experiencias traumáticas pueden definir las expectativas sobre el mundo, la seguridad y confianza interpersonal, contribuyendo a fijar ciertos conceptos de sí mismo, de los otros y del futuro. Después del hecho traumático esta alteración en las expectativas o cogniciones pone al niño en riesgo de un desorden en la salud mental.
Pynoos (34) desde una perspectiva evolutiva propone un modelo tripartito de la etiología del TEPT, en el que interactúan la naturaleza del trauma, la resistencia a la tensión inmediata y la vulnerabilidad. Para este autor las experiencias traumáticas deben ser comprendidas de acuerdo a una secuencia de eventos que incluyen los antecedentes psicosociales y biológicos del niño, la reacción del medio al estrés y al niño, la etapa de desarrollo de éste y su familia y la existencia de estresores previos y posteriores al evento traumático. Este modelo plantea que, además de los aspectos objetivos, los subjetivos también son relevantes, tales como la estimación de la magnitud del trauma, la experiencia de desamparo, la sensación de no poder tolerar la respuesta afectiva y fisiológica, junto con la anticipación de consecuencias catastróficas.
La resistencia y vulnerabilidad al trauma se asocian a factores del niño y del ambiente próximo, así como a la percepción de la eficacia de los potenciales factores de protección de sí y de otros. Así, por ejemplo, los niños inhibidos y ansiosos hacen más atribuciones de falta de control y esto aumenta la respuesta de miedo; el niño depresivo se atribuye más culpa, lo que aumenta el TEPT.
El ecosistema del niño constituido por su familia en cierta etapa evolutiva, el colegio, los pares y la comunidad, responde en forma más o menos contenedora con el niño, el que a su vez evalúa la forma de respuesta de estos sistemas.
Efectos potenciales del trauma en el desarrollo inmediato
Para evaluar el impacto en el desarrollo es necesario considerar:
· las tareas próximas del desarrollo · el desarrollo de las competencias · las transiciones familiares · plasticidad neuropsicológica
Las habilidades recientemente adquiridas son las más vulnerables.
El trauma produce una alteración en el procesamiento de la información asociado a la evitación e intrusión de recuerdos. La alteración en la sensación de seguridad, que es la base para el logro de la integración de competencias, altera el desarrollo de éstas. El pre-escolar experimenta una confusión que interfiere en el logro de una narrativa coherente, lo que disminuye la verbalización y expresiones precoces del trauma. También se observa un fracaso en el desarrollo apropiado de la fantasía. La disminución de la atención interfiere en los niños que están aprendiendo a leer y escribir, conduciéndolos al fracaso, lo que disminuye la autoestima y aumenta el riesgo de comorbilidad. En los escolares se observa una inhibición selectiva del pensamiento, distractibilidad e interferencia en la comunicación simbólica. En la adolescencia hay deficiencias en la adquisición de conceptos abstractos.
La generación de emociones intensas altera la maduración de los mecanismos de regulación emocional. En los pre-escolares el miedo intenso dificulta el proceso de discriminación de emociones y de elaboración de una respuesta efectiva, y en los adolescentes obstaculiza los esfuerzos por comprender los orígenes y consecuencias de las emociones negativas. Las atribuciones de inefectividad tienen un impacto negativo en la autoimagen, la que interfiere en el funcionamiento adaptativo y en la adquisición de nuevas destrezas. La absorción en la emoción de hostilidad puede interferir en el desarrollo de la agresión instrumental, tal como la asertividad o deporte(27, 30, 34).
El desarrollo moral también se ve impactado por las emociones. Frecuentemente escinden el mundo en bueno y malo, los escolares se muestran rebeldes a aceptar normas y reglas, y en los adolescentes se puede observar deseos de venganza expresados a través de una ideología política.
El evento traumático puede producir una alteración del desarrollo de la conciencia de sí mismo, definiendo un antes y después de, alterando en el adolescente el sentido de integración pasado, presente y futuro.
También la relación con los pares puede ser afectada. En los pre-escolares la ansiedad y la impulsividad interfieren en las tareas de cooperación y el descubrimiento de sí mismo en relación con otros. Además el juego traumático limita su flexibilidad. En los escolares es frecuente el aislamiento: el niño se siente diferente y estigmatizado por el trauma, lo que le dificulta la socialización e intimidad. La reactuación conductual del trauma aumenta el rechazo y el riesgo de psicopatología adicional. Los adolescentes presentan severas dificultades de apego y de compromiso con otros, con tendencia al aislamiento o sobre identificación con un grupo, y una tendencia a tener vínculos aberrantes(34).
Hay diferentes efectos del trauma en el desarrollo en relación a la plasticidad o consolidación neuropsicológica. Pynoos et al.(30, 34) presentan una evidencia preliminar de que la exposición a un trauma puede interferir en la consolidación del control inhibitorio de los reflejos de sobresalto, representado por una "regresión neuropsicológica" de los patrones iniciales de la modulación del miedo. La pérdida del control inhibitorio puede interferir en la adquisición de habilidades, influyendo en los niveles de actividad, capacidad de atención, reflexión y aprendizaje.
Efectos en el desarrollo posterior
· Desarrollo de patrones crónicos de reactivación de conductas de riesgo, asociado a fantasías compensatorias de omnipotencia y de sobreestimación frente a potenciales eventos traumáticos disminuyendo la capacidad de protección y aumentando las posibilidades de victimización futura. También interfiere en la capacidad para proteger a otros.
· Facilidad para identificarse con roles de víctima, agresor y salvador, y posteriormente con el desarrollo de la personalidad tiende a fijarse uno de éstos.
· Fijación de autoatribuciones negativas de la experiencia original en el carácter.
· El trauma induce a cambios en la reactividad del sistema central de catecolaminas, aumentando la atención al daño potencial y la respuesta defensiva. Esta percepción contiene anticipaciones erradas del ambiente, esperando eventos futuros negativos, que aumentan la actividad autónoma y simpática.Efectos psicopatológicos a largo plazo
· TEPT crónico.
· Trastorno de personalidad limítrofe, antisocial, narcisista.
· Trastorno de Personalidad múltiple, especialmente en trauma pre escolar.
· Automutilaciones e intentos de suicidio.
· Abuso de sustancias y alcoholismo.
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Los traumas en un sujeto en crecimiento y desarrollo, tal como los lactantes, niños y adolescentes, impactan la totalidad de la persona, afectando su funcionamiento neurofisiológico, cognitivo, socio-emocional, la visión de sí mismo, del mundo, y las expectativas del futuro. Los traumas evolucionan de distinta manera a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo y un trauma superado se puede reactivar ante la presencia de estímulos que activen su rememorización. Es necesario que las estrategias terapéuticas se ajusten al tipo, intensidad y duración del estresor, a la etapa evolutiva, a las características individuales y al contexto. En el proceso de evaluación del TEPT en un niño es importante determinar el riesgo de contagio de las personas con quien se relaciona, las que podrían participar en la mantención del cuadro y requerir tratamiento. En los traumas o desastres masivos la estrategia de intervención demanda que se involucren múltiples organismos de la sociedad.
Los estudios sobre TEPT aún no han sido concluyentes respecto a los factores individuales específicos que facilitan que algunas personas desarrollen el trastorno en determinadas circunstancias, o que éste se presente muy tardíamente. Tampoco es clara la importancia relativa de la tríada sintomática, de la potencialidad protectora o adversa de la negación, evitación o disociación en ajustes a corto y largo plazo.
En Chile son pocos los estudios en relación al impacto que han tenido desastres naturales como los terremotos e inundaciones, o el abuso a los derechos humanos durante la dictadura, en las víctimas y familiares posiblemente contagiados, y en la comunidad en general(36-39). Lo mismo ocurre para otros países de Latinoamérica, como en el caso de la guerra de las Malvinas o la frecuente violencia y asesinatos en Colombia, lo que constituye un desafío para los investigadores.
sábado, 2 de agosto de 2014
Diagnóstico Psicoanalítico. Comprender la estructura de personalidad en el proceso clínico (McWilliams, N.)
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revista nº047
Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).
El trabajo de reseña del manual lo hemos llevado a cabo un equipo de autores. Yo he asumido la coordinación y la elaboración de la primera parte del libro, dedicada a los fundamentos teóricos del diagnóstico y a la descripción de los dos ejes de evaluación en que éste se basa. En la segunda parte del manual cada capítulo está dedicado a un tipo de personalidad, cada uno de ellos ha sido reseñado independientemente por los autores: Mónica de Celís (personalidad masoquista y personalidad psicopática), Mónica Menor (personalidad disociativa y personalidad depresiva y maníaco-depresiva) Javier Ramos (personalidad histérica y personalidad paranoide), Inmaculada Sánchez-Hita (personalidad obsesivo-compulsiva y personalidad esquizoide) y yo misma (personalidad narcisista). Todas las reseñas se publican en este mismo número de la revista.
Capítulo 1. ¿Por qué el diagnóstico?
La autora comienza afirmando que el diagnóstico puede tener buenos y malos usos, así como utilidad y limitaciones. Por un lado puede usarse para etiquetar al paciente de forma insultante, o para objetivarlo en vez de verlo como a una persona; sin embargo que se pueda abusar de algo, sostiene, no es argumento para descartarlo.
El diagnóstico, usado con sensibilidad, tiene muchas ventajas. Puede usarse para el plan de tratamiento, ya que nos orientará sobre qué contenidos enfocar al principio, o bien qué actitudes relacionales serán más adecuadas para el paciente; y puede usarse para el pronóstico, por ejemplo no es lo mismo tratar una fobia en una persona depresiva o narcisista que en una persona caracterológicamente fóbica. Al ser un punto fuerte en psicoanálisis la diferencia entre síntomas relacionados con el estrés y problemas de personalidad, esto se ha de tener en cuenta en el diagnóstico. Puede servirnos para empatizar con el paciente (por ejemplo si sentimos hostilidad podemos entender que se corresponde con la que hay en el paciente, porque estamos con una personalidad de tipo paranoide). Aporta beneficios contra las resistencias (al principio del tratamiento, cuando aun no hay una relación o vínculo creado, puede ser más fácil sacar información confidencial clave del paciente). Finalmente, la formulación inicial no tiene que ser “correcta” para que aporte beneficios, la formulación, sostiene McWilliams, es siempre tentativa y debería reconocerse como tal.
Sin embargo, la utilidad del diagnóstico también tiene sus límites. Para la autora hay dos momentos en que el diagnóstico es claramente útil: al principio del tratamiento, y en momentos de crisis o impass, cuando volver a pensar las dinámicas que se enfrentan puede dar claves para un cambio de foco efectivo. Después, es mejor quitárselo de la cabeza, porque puede ser usado como defensa frente a la ansiedad de lo desconocido, frente a no sumergirse en el vínculo terapéutico con la persona concreta a la que tratamos.
Por último, afirma que hay personas que no se ajustan a las categorías tipo, y cuando éstas oscurecen más que iluminar, es mejor abandonar los criterios diagnósticos. Incluso cuando el diagnóstico es certero, hay momentos en los que serán otros rasgos de la persona del paciente los que iluminarán el camino a seguir, más que el diagnóstico, como por ejemplo pueden ser la religión, la etnia, las actitudes políticas o la orientación sexual. De manera que la disposición a dejar de lado el diagnóstico inicial a la luz de nueva información es parte de la buena terapéutica.
Capítulo 2. Diagnóstico psicoanalítico del carácter
McWilliams hace aquí una revisión de lo que ha sido hasta ahora el diagnóstico psicoanalítico de la personalidad. Realiza un recorrido somero de las distintas teorías psicoanalíticas a lo largo de la historia de nuestra disciplina, encontrando en todas aportaciones que permanecen (teoría de la pulsión y del desarrollo freudiana clásica, psicología del yo, kleiniana, de las relaciones objetales, psicología del self, relacionales, e incluso otros fuera del psicoanálisis y lacanianos).
Incluso aspectos de la teoría freudiana que hoy se han visto por diversos autores como definitivamente obsoletos, ella los encuentra sugerentes, intuitivos de alguna dimensión de la realidad. Por ejemplo, la teoría del desarrollo libidinal como algo lineal en la que la fijación en una etapa del desarrollo es factor causal de síntomas posteriores; ella afirma que algo de eso puede verse en determinados casos, y destaca una de entre las teorías actuales que sigue usando ese paradigma, la de Fonagy y Target sobre el desarrollo de la capacidad reflexiva o mentalización, ya que estos autores proponen que la mentalización pasa por varias etapas y que en los trastornos límite hay un estancamiento de la capacidad reflexiva en etapas inmaduras del desarrollo.
McWilliams justifica su actitud de integración extremadamente abarcadora con el siguiente razonamiento: “Así, no es sorprendente que tengamos tantas concepciones alternativas. Incluso aunque algunas de ellas sean lógicamente extrañas, yo argumentaría que no lo son fenomenológicamente; pueden aplicarse diferencialmente a diferentes individuos y diferentes tipos de carácter” (p. 22). Me parece muy representativo del carácter de esta escritora que antes que la coherencia lógica-y no precisamente porque le falte racionalidad ni rigor-ella prioriza una coherencia vivencial, una narración sobre el paciente que nos ayude a entenderlo desde la empatía. Esto tiene aspectos positivos como negativos, como al final se verá.
A continuación, siguen capítulos dirigidos respectivamente a: 3 y 4) los niveles de desarrollo de la organización de personalidad y sus implicaciones terapéuticas; 5 y 6) los tipos de defensas; y la segunda parte del libro, desde el capítulo 7 al 15) tipos de organización de personalidad (reseñados independiente cada uno de ellos en este mismo número de la revista) Esta distribución ya nos da una clave de la lógica de su propuesta diagnóstica, ella plantea:
- Por un lado evaluar del nivel de desarrollo de la organización de personalidad del paciente, ubicándolo en la línea continua entre sano, neurótico, límite y psicótico.
- Por otro ubicar al paciente dentro de un tipo de organización de personalidad.
Capítulo 3. El nivel de desarrollo de la organización de la personalidad
McWilliams revisa la historia del diagnóstico del nivel de patología del carácter. Empezó con la diferenciación entre neurosis y psicosis en Kraepelin, que llevó a Freud a hacer lo mismo, y que tuvo importantes implicaciones clínicas y fue útil porque abrió la puerta a diferenciar diferentes abordajes terapéuticos para diferentes tipos de dificultades. Pero esta diferenciación se quedó corta en cuanto a alcanzar un ideal clínico de comprenhensividad y matización, siendo solo un comienzo de lo que debe ser un diagnóstico diferencial útil.
La segunda diferenciación fue la de la psicología del yo, entre síntoma neurótico, carácter neurótico y psicosis. Aquí McWilliams ve diferentes problemas, de los que expongo uno de ellos:no puede garantizarse que todo problema del carácter es más patológico que toda neurosis, aunque eso todavía se ve en el DSM, porque algunas reacciones neuróticas tienen más consecuencias para la capacidad de afrontamiento de la persona que algunos trastornos de personalidad histéricos u obsesivos (p.51). Por ejemplo, una agorafobia grave puede ser más invalidante que un trastorno de personalidad e incluso que algunas psicosis. Por otro lado, a la vez hay problemas en sentido contrario, algunas perturbaciones del carácter parecen mucho más severas y primitivas en cualidad que cualquiera que pudiera razonablemente ser llamado “neurótico”. La conclusión de la autora es que en tal clasificación lineal, en tres partes, no hay modo de discriminar entre los trastornos del carácter que son medianamente incapacitantes y los que implican consecuencias enormes.
La tercera clasificación diagnóstica vino dada por la teoría de las relaciones objetales y supuso la delineación de las condiciones límite como un grupo de pacientes que no entraban dentro de la neurosis ni tampoco de la psicosis, y que no se ajustaban a las condiciones típicas de tratamiento. A partir de ahí se va acumulando evidencia empírica que legitima y da valor al concepto psicoanalítico de trastorno límite de la personalidad, y es asimilado por la psiquiatría (DSM), pero este efecto positivo tuvo también la consecuencia, negativa para McWilliams, de perder el significado original del nivel de funcionamiento de la personalidad. Kernberg, uno de los autores originarios, empezó diferenciando en 1984 entre “organización límite de la personalidad” y el “trastorno límite de la personalidad” del DSM. La autora lucha contra esta pérdida en su posición mantenida en todo el libro, piensa que se ha perdido mucho al igualar el término “límite” con un tipo particular de carácter. “Si toda nuestra investigación empírica sobre fenómenos límite se aplica estrechamente a la versión más autodramatizante, histriónica de la organización de personalidad de nivel límite, estaremos perdidos en la oscuridad en cuanto a la etiología y tratamiento de otros trastornos de personalidad del nivel límite” (p.53)
Una consecuencia de esto fue que el paradigma cambió, desde la noción de fijación en una fase normativa del desarrollo a la evidencia de experiencias diferentes de apego y efectos destructivos del trauma recurrente incluso mucho después de los años preescolares. Pero sostiene McWilliams que sea cual sea la etiología de la organización de personalidad límite, que probablemente difiere de una persona a otra, hay un sorprendente y fiable consenso en las manifestaciones clínicas de problemas del nivel de desarrollo límite: “Pienso que todavía puede ser útil ver a las personas con vulnerabilidad a la psicosis como preocupada inconscientemente con temas de la fase simbiótica temprana (especialmente la confianza), a las personas con organización de la personalidad límite como centradas en temas de separación-individuación, y aquellos con estructura neurótica como más “edípicos” o capaces de experimentar conflictos que sienten más internos a ellos. La clase de ansiedad más prevalente para la gente en el rango psicótico es el miedo de aniquilación (Hurvich, 2003), evidentemente una activación del sistema cerebral del MIEDO (Panksepp, 1998) que se desarrolló para proteger contra la predación; la ansiedad central para la gente en el rango límite es la ansiedad de separación o la activación del sistema de PÁNICO de Panskepp que trata con necesidades tempranas de apego; la ansiedad en la gente neurótica tiende a implicar más conflictos inconscientes, especialmente miedo a actuar deseos culpógenos.” (p.55)
Capítulo 4. La perspectiva de la diferenciación neurótico-límite-psicótico y sus implicaciones clínicas
La autora plantea un diagnóstico en base a evaluar el nivel de organización de la personalidad, entre sano, neurótico, límite y psicótico. Para ella, estos niveles de organización indican niveles de madurez y salud mental que conllevan toda una serie de dimensiones: defensas favoritas, nivel de integración de la identidad, adecuación a la prueba de realidad, capacidad de observar la propia patología, naturaleza del conflicto primario de uno y transferencia y contratransferencia. Por otro lado, reconoce que es una clasificación artificial, y se pueden encontrar personas con temas de cualquier nivel, y que evaluar el nivel de un paciente no debe distraer al clínico de la individualidad de la persona y de las áreas de fortaleza.
La autora se detiene en las implicaciones de cara al tratamiento de que el paciente sea evaluado según estos niveles de desarrollo de organización de la personalidad. Dependiendo del nivel, los síntomas no significan lo mismo ni han de abordarse terapéuticamente de la misma manera.
Los pacientes de nivel neurótico establecen una alianza de trabajo y pueden colaborar con el analista en la observación de sus propios procesos psíquicos. La terapia puede ser más intensiva (como en los aspirantes a analistas) o menos, dependiendo del grado de implicación que desee el paciente, el cual puede cambiar con la propia experiencia terapéutica, por eso la terapia psicoanalítica es de final abierto. Para las personas neuróticas que no pueden o no quieren comprometerse en el tiempo, dinero y energía emocional de análisis intensivo, se opta por la psicoterapia psicoanalítica, de menor número de sesiones y con mayor focalización en los objetivos específicos, el paciente suele estar cara a cara, y se anima menos la regresión y la terapia se dirige más a temas que el propio paciente plantea.
También los pacientes neuróticos son candidatos de terapias de tiempo limitado, porque pueden soportar el focalizar intensivamente la atención en un tema o conflicto importante sin abrumarse. Igualmente pueden ser apropiadas las terapias de grupo y de familia. De hecho, para estos pacientes puede ser bueno cualquier tipo de aproximación terapéutica, desde el psicoanálisis intensivo a terapias conductuales.
Los pacientes en el rango psicótico son muy vulnerables a la desorganización psicótica, carecen de un sentimiento básico de seguridad en el mundo y sienten que puede haber una inminente aniquilación. Por ello sería peligroso una terapia llena de ambigüedad, como la técnica psicoanalítica clásica (sería según la autora como echar gasolina en la llama del terror psicótico), y no están indicada las terapias más “expresivas”, o exploratorias, en que se indaga en los conflictos intrapsíquicos y se busca el insight. La terapia de opción es la “psicoterapia de apoyo”, que enfatiza el sostén activo de la dignidad, autoestima, fuerzas del yo y necesidad de información y guía del paciente.
El trabajo de apoyo implica demostración de confiabilidad. El terapeuta ha de preocuparse de no actuar de manera que refuerce las imágenes primitivas de autoridad omnipotente y hostil que atormentan a las personas psicóticas. No valen las interpretaciones de la transferencia. Hay que ser mucho más activo que con los pacientes neuróticos para provocar seguridad, mostrar aceptación y hacer que el paciente se sienta cómodo, desde preguntarle si siente frío o calor, pedirle opiniones, crear situaciones donde ellos puedan mostrar sus áreas de experiencia personal y comentarle los aspectos positivos incluso de sus síntomas.
Los pacientes del rango psicótico necesitan que el terapeuta se comporte con honestidad a toda prueba, porque necesitan tener la seguridad de que pueden confiar en sus terapeutas. Por eso, las autorrevelaciones son más comunes que en el pacientes del rango neurótico. Es necesario darle razones explícitas del modo de trabajar, de un modo que tenga significado emocional para él. Temas como por ejemplo el dinero, para el paciente en rango psicótico puede tener significado en forma de fantasías que no son analizables, como en el paciente neurótico, porque para el sujeto son creencias sintónicas, no vestigios de formas infantiles de pensamiento. Por eso, ante una pregunta sobre los honorarios, se le puede explicar: “Yo cobro esto porque es el modo en que me gano la vida, ayudo a la gente con sus problemas emocionales. También, he aprendido que cuando cobro menos que esto acabo sintiéndome resentido, y no creo que pueda ser de plena ayuda cuando estoy en un estado de resentimiento” (p.77). Esto además de ser educación sobre cómo funciona el mundo y la psicoterapia, es una muestra de honestidad.
McWilliams reconoce que su propio estilo con los pacientes de este rango es de muchaautorrevelación, aunque sea una postura controvertida y no todos los terapeutas se sientan cómodos con ella. Su razonamiento es que hay diferencias importantes entre la gente más simbiótica y la más individualizada. Las primeras tienen transferencias tan totales que sólo pueden aprender sobre sus distorsiones de la realidad cuando la realidad se muestra en colores fuertes delante de ellos, mientras que los segundas son transferencias sutiles e inconscientes que salen cuando el terapeuta es más opaco.
Otra manera de demostrar preocupación y dar confianza es manifestar ampliamente una actitud de resolución de problemas, como por ejemplo dando consejos concretos, algo que con los pacientes neuróticos está menos indicado porque se infantiliza al paciente. Esto significa que es necesario, con el rango de personalidad psicótica, adoptar una actitud de más autoridad (aunque no autoritaria) que con los pacientes de mayor nivel, pero con el desarrollo de la terapia esta autoridad puede ir disminuyendo al ir creciendo el sentimiento de independencia psicológica genuina en el paciente.
Esto lleva al tema del rol educativo. Como estos pacientes tienen gran confusión cognitiva, especialmente entre fantasías y emociones, las personas psicóticas necesita con frecuencia educación explícita sobre lo que son los sentimientos, su diferencia con las acciones, cómo todo el mundo tiene fantasías. La normalización es un componente del proceso educativo, el mostrarles que sus pensamientos y sentimientos son respuestas humanas naturales.
Un ejemplo de la autora: en una ocasión se acercó a cerrar la ventana y su paciente psicótica manifestó que le gustaban sus piernas. A una paciente neurótica quizá le habría pedido que asociara sobre ello, a esta paciente le dijo que agradecía su cumplido, con lo cual la paciente la miró horrorizada. McWilliams dijo que sabía por su historia que no había datos para que fuera lesbiana, y también sabía del componente homosexual de todo el mundo, la diferencia es que ella era más consciente de esos pensamientos universales.
En definitiva, se trata de normalizar sus contenidos mentales ya que ellos están sobreestimulados por sus procesos primarios. Se trata también de rescatarlos del rol de enfermos en que han solido ubicárseles en la familia y las instituciones, de quitarles el estigma que su diagnóstico implica, con lo cual las intervenciones, aunque sean educativas, han de ofrecerse como invitación, no en tono autoritario.
El tipo de interpretación que se da a los pacientes de nivel neurótico va desde lo superficial a lo profundo, dirigiéndose a la defensa que impide conocer el contenido inconsciente. Por el contrario la clase de interpretación ahora expuesta (“interpreting up”), va directamente a lo profundo, a nombrar los contenidos y explicar por qué ese material podría haberse desencadenado a raíz de la experiencia de vida del paciente. McWilliams se lamenta que no haya mayores referencias a este aspecto del trabajo psicodinámico en los libros de técnica.
La identificación de los desencadenantes es otro principio de la terapia de apoyo, se atiende a los sentimientos y estresores más que a las defensas. Por ejemplo, ante un paciente paranoide que se altera, intentar explicar la defensa proyectiva o contrastar sus distorsiones con la visión que tiene terapeuta de la realidad no da resultado. Hay que esperar a que el paciente se tranquilice, recordarse a sí mismo que al menos el paciente ahora confía en uno lo suficiente para expresar sentimientos censurados. Después, se comenta algo como “Pareces más alterado de lo normal hoy”, sin implicar que el contenido de que lo esté es una locura. Y finalmente, se intenta ayudarlo a imaginar qué desencadenó esta intensidad de sentimiento. Normalmente la fuente sólo está lejanamente relacionada con el tema por el que despotrica (por ejemplo puede ser que su hijo ha empezado a ir a la guardería). Entonces se empatiza activamente con lo difíciles que pueden ser esas separaciones.
Esto implica aceptar el marco de referencia del paciente, porque solo así éste se siente suficientemente entendido para aceptar reflexiones posteriores. Aproximación ésta parecida a las “intervenciones paradójicas” de los terapeutas familiares. Otro ejemplo de la autora de esta técnica de “unirse al paciente” (“joining”): “Una mujer explosiona en la consulta del terapeuta, acusándole de implicarse en un complot para matarla a ella. Más que cuestionar la existencia del complot o sugerir que está proyectando sus propios deseos asesinos, el terapeuta dice: “¡Disculpa! Si he estado conectado con tal complot, no era consciente de ello. ¿Qué está pasando?” (p.82). El terapeuta no expresa acuerdo con la interpretación que hace la paciente de los eventos, pero tampoco hiere su orgullo. Y sobre todo, invita a posterior discusión.
Como terminación de este apartado, McWiliams da una serie de reglas traídas de Ann-Louise Silver para trabajar con personas psicóticas: 1) si no puedes ayudar al paciente, no lo hieras; 2) usa la fuerza física sólo para prevenir que un paciente se hiera a sí mismo o a algún otro, nunca como castigo o refuerzo negativo; 3) nunca humilles a tu paciente; 4) consigue una historia de caso tan precisa como sea posible, no te limites a unas pocas horas o incluso unas pocas sesiones; 5) anímalo al trabajo y a las relaciones sociales; y 6) lo más importante, haz lo mejor para entenderlo como un ser humano individual.
Con los pacientes del rango límite hay un rango de gravedad dentro del espectro, que se extiende desde el borde con la neurosis al borde con la psicosis. Sostiene McWilliams que no somos unidimensionales, y por tanto toda persona del nivel neurótico tiene tendencias límite y viceversa, pero en general, las personas con nivel de organización límite necesitan terapias muy estructuradas.
El objetivo es el desarrollo de un sentido del self positivamente valorado, complejo, fiable e integrado. Junto con la capacidad de amar a otras personas a pesar de sus flaquezas y la habilidad de tolerar un amplio rango de emociones.
McWilliams alude a los diferentes aproximaciones terapéuticas dirigidas a pacientes del nivel límite, que en general se dirigen específicamente al Trastorno de Personalidad Límite del DSM y no al nivel límite en todos los tipos de personalidad. Cada una de esas aproximaciones ha resaltado una dimensión característica de este trastorno, vienen de distintas tradiciones teóricas y plantean diferentes etiologías y diferentes estrategias terapéuticas, sin embargo, concluye la autora, a pesar de todo es llamativo el amplio consenso práctico sobre los principios generales del tratamiento, que a continuación ella resume.
Salvaguardar los límites de la terapia. Con personas cuyo núcleo ansioso tiene que ver con temas de separación/individuación es perturbador más que contenedor el permitir que se incumplan los límites, porque, como los adolescentes, si no tienen límites explícitos tiende a presionar hasta que encuentran lo que no se ha establecido en el encuadre.
Poner palabras a los estados emocionales contrastantes. Frente a los pacientes neuróticos, que toleran la interpretación de lo que no han admitido en su conciencia porque la ven como una ayuda y no se sienten en general humillados por ella, los pacientes límites la viven como un ataque, se sienten criticados, debido a su tendencia a estar en un estado u otro más que en un marco mental que puedan experimentar la ambivalencia y la ambigüedad. Este fenómeno se explica por la inmadurez en la capacidad reflexiva, lo que hace necesario que se aporte esta función a la vez que se interpreta. Por ejemplo, ante una mujer de nivel neurótico que relata su relación con una amiga que está en una situación de competencia pero sin nombrar ningún sentimiento negativo, se le podría decir “Pero también te gustaría matarla”; sin embargo, si está en el nivel límite la intervención podría ser “Puedo ver cuánto significa Mary para ti. Es posible, sin embargo, que haya también una parte de ti-una parte que tú no actuarías, por supuesto-por la que te gustaría librarte de ella porque de alguna manera ella compite contigo”.
Interpretar los procesos defensivos en estos pacientes requiere también una especificidad, debido a que las defensas son tan primitivas y se dan en toda la gama de estados mentales. Es necesario la interpretación de la situación emocional del aquí y ahora. Por ejemplo, si aparece la rabia no está deformada por el desplazamiento o la proyección, sino por la identificación proyectiva. Entonces el paciente provocará su sentimiento de ser malo y su rabia en el terapeuta, pero a la vez no se libra él mismo de sentir ambos, sino que los retiene a pesar de la proyección. Este es el precio que, sostiene McWilliams, se paga por la separación psicológica inadecuada, que no se libran del sentimiento proyectado, sino que lo mantienen a la vez que necesitan hacer que sea justificado para no sentirse locos: porque el terapeuta es hostil, él está enfadado. Un ejemplo de intervención terapéutica en este caso sería: “Pareces tener la convicción de que eres malo. Estás enfadado por eso, y estás manejando ese enfado diciendo que yo soy quien es malo, y que es mi enfado el que causa el tuyo. ¿Podrías imaginar que tanto tú como yo podríamos ser una combinación de bueno y malo?”. Así se iría transmitiendo una visión de la realidad matizada y no en blanco o negro.
McWilliams sostiene que una técnica útil para ella ha sido pedir ayuda al paciente para resolver los dilemas en que suele colocarse el terapeuta. En esta técnica, es importante que las intervenciones sean articuladas desde la perspectiva de los propios motivos de uno, más que desde los motivos que se infieren en el paciente, no decir “Te colocas en una actitud en la que cualquier cosa que digo es equivocada”, sino “Estoy intentando hacer lo correcto como tu terapeuta, y me encuentro a mí misma atascada. Estoy preocupada de que si hago X no seré de ayuda en una dirección, y si hago Y te decepcionaré en otra”.
Promover la individuación y desanimar la regresión. Para la autora, lo que suele ocurrir es que los pacientes del nivel límite provocan en el terapeuta contratransferencias amorosas cuando están deprimidos o asustados, y odio cuando están beligerantes, con lo cual el terapeuta se encuentra sin darse cuenta promoviendo la regresión y castigando sus intentos de individuación. Se trata entonces de actuar contraintuitivamente: ser relativamente insensibles a estados de desamparo y mostrar aprecio por la asertividad, aunque sea en forma de enfado oposicionista.
Interpretar durante los estados más calmos. Contrariamente a los pacientes neuróticos, con los que es más efectivo interpretar en estados de activación emocional, en los pacientes límite es lo contrario, porque están demasiado alterados para aceptar o asimilar las interpretaciones. Intervenir cuando haya pasado el momento de intensidad emocional, no en medio de él.
Por último, respetar los datos contratransferenciales: “Las respuestas imaginarias, afectivas e intuitivas cuando se está con un paciente límite pueden aportar mejores datos sobre la esencia de lo que está ocurriendo entre las dos personas que la reflexión cognitiva sobre el contenido de la comunicación del paciente o recurrir a las ideas sobre la teoría y la técnica” (p.93). Se trata entonces de hacer devoluciones a los pacientes que contengan el conocimiento adquirido a raíz de nuestras emociones contratransferenciales. Un ejemplo es el de un paciente paranoide que en la terapia con una analista joven siente que es maltratado por una autoridad y está indignado, la terapeuta se siente débil, pequeña, temerosa de la crítica del paciente y con fantasías de ser atacada; ella podría decir algo como “Sé que te estás sintiendo enfadado y fuerte, pero pienso que también puede haber una parte de ti en que te sientes débil, ansioso, y con miedo de ser atacado”. La autora advierte, dirigiéndose a la controversia sobre el uso abusivo del concepto de identificación proyectiva, que no se trata de que todo lo que siente el terapeuta con un paciente límite ha sido “puesto en él” por éste. La contratransferencia, como la transferencia, es siempre una mezcla de material generado externa e internamente y que pesa a veces más en una dirección o en la otra, y tan malo es la tendencia minimizar lo de uno mismo como lo del otro. McWilliams reconoce que su estilo, de acuerdo a su propia personalidad, es ser más emocionalmente “real” con los pacientes límite que con los de nivel neurótico, ya que intentar ser “neutral” con ellos, y especialmente cuando se están autolesionando, suena falso y rígido. Contra algunos argumentos relacionales, ella se afirma en una perspectiva de diagnóstico unipersonal, en el sentido de que trata de entender lo que es suficientemente consistente en un paciente como para que éste tienda a comportarse de una determinada manera en cualquier relación; sin embargo, aboga por no perder de vista en el tratamiento que uno como observador es parte de lo observado, que la relación es coconstruida y se debe asumir las contribuciones propias. Los pacientes límite se alivian cuando el terapeuta comparte la responsabilidad de lo que ocurre entre ambos.
Capítulos 5 y 6. Procesos defensivos
Que McWilliams dedique dos capítulos a las defensas manifiesta la importancia que da a estos procesos tanto para evaluar el nivel de personalidad como el tipo de personalidad. Para ella lo que llamamos defensas en el psicoanálisis son simplemente modalidades de funcionamiento del psiquismo que además pueden usarse con función defensiva, pero no necesariamente, por tanto resalta un concepto positivo de estor procesos. “A lo que nos referimos como defensas en los adultos son modos globales, inevitables y adaptativos de experienciar el mundo” (p.100). De hecho, cada defensa tiene unos orígenes normales, y pueden después tener funciones adaptativas o desadaptativas. Ella empieza describiendo el funcionamiento adaptativo de cada defensa (adaptaciones creativas), y después el patológico.
La autora diferencia dos tipos de defensas, las primarias, más inmaduras, y las secundarias, más maduras. Las primarias se corresponden con los modos en que creemos que el infante naturalmente percibe el mundo. Si se considera primaria, una defensa tiene típicamente dos cualidades asociadas con la fase preverbal del desarrollo: 1) no se ha conquistado el principio de realidad y 2) la carencia de apreciación de la separación y la constancia de lo que está fuera del self. Las defensas primarias implican pérdida de los límites entre el self y el mundo externo y operan de un modo global e indiferenciado, implicando la totalidad de la persona (pensamiento, sentimiento, sensación y conducta). Las defensas secundarias tratan más con los límites internos, como los que hay entre yo o superyó y ello, o entre el observador y las partes experienciales del yo, y provocan transformaciones específicas de pensamiento, sentimiento, sensación o conducta, o algunas combinaciones de éstos. Sin embargo, la autora reconoce puntualmente que la separación conceptual entre ambos tipos es, de todos modos, algo arbitraria (p.102). Por otro lado, muchas modalidades de defensa tienen en sí mismas formas más primitivas y más maduras.
La preferencia por el tipo de defensas depende de la interacción entre cuatro factores: 1) temperamento constitucional, 2) la naturaleza del estrés que se sufre en la niñez temprana, 3) las defensas modeladas por los padres y otras figuras significativas, y 4) las consecuencias experimentadas de usar un tipo particular de defensas (reforzamiento).
Las defensas usadas diferencian el nivel de organización de la personalidad en tanto que las personas más trastornadas no usan defensas más elaboradas o maduras, pero no en que usen las primarias, porque estas en alguna medida las usamos todos. “Es la ausencia de defensas maduras, no la ausencia de las primitivas, lo que caracteriza la estructura límite o psicótica”(p.103). También hay diferencia en la rigidez en el uso de las defensas, mientras más flexible y plástico sea el sujeto, más defensas pueda usar dependiendo del momento, más sano es.
Una de las características de los procesos defensivos de alto nivel es que no se encuentran tipos de personalidad particulares que reflejen la sobredependencia de ellos, la gente sana tiende a usar más defensas maduras pero también a manejar la ansiedad con mayor variedad de recursos defensivos.
Entre los procesos defensivos primarios están los siguientes:
La retirada extrema, manifiesta ya por el bebé cuando se defiende de un adulto invasivo quedándose dormido, supone entrar en un estado de conciencia diferente de manera automática para protegerse. La desventaja de esta defensa es que evita a la persona una participación activa en el problema interpersonal que podría resolver, como ocurre a las personalidades esquizoides. La principal ventaja es que aunque implica un escape psicológico de la realidad, requiere poca distorsión de ella. En el extremo más saludable de la escala esquizoide, se encuentra gente muy creativa, artistas, escritores, científicos, filósofos y religiosos, personas talentosas cuya capacidad de permanecer fuera de la mirada convencional les da una capacidad única para ser originales en sus aportaciones.
La negación también se observa ya en los infantes, se trata de no aceptar lo que está ocurriendo. Ocurre automáticamente en todos nosotros cuando nos enfrentamos a cualquier catástrofe, la respuesta inicial de alguien que escucha que ha muerto alguien cercano es decir “¡Oh, no!”, una respuesta enraizada en el pensamiento prelógico infantil, por el cual si no me entero de algo, eso no está ocurriendo. La mayoría de nosotros la usamos ocasionalmente para hacer nuestra vida más placentera, y algunos específicamente para tratar asuntos que le causan estrés específico, por ejemplo, una persona que se siente herida en situación en que no es apropiado o es contraproducente llorar es más probable que niegue su sentimiento de estar herida a que lo reconozca plenamente pero conscientemente inhiba su respuesta de llanto. En un nivel menos benigno, los resultados no son buenos, como cuando se niega la posibilidad de tener cáncer y se evita ir a revisiones médicas, o se niega que la pareja es abusiva, o que uno es alcohólico. El ejemplo más claro en la psicopatología es la negación maníaca. La gente leve o medianamente hipomaníaca puede ser encantadora, como lo son muchos actores y cómicos, por su elevada energía, su juego con las palabras y su contagioso estado de ánimo, pero el lado depresivo de tales personas y el precio psicológico que pagan por su encanto maníaco con frecuencia no se ve más que por los amigos cercanos.
El control omnipotente se da normalmente en la infancia cuando el bebé por ejemplo tiene frío, un cuidador lo percibe y lo arropa, y entonces aquél tiene la experiencia de haber provocado ese calor mágicamente. La actitud adulta madura de asumir que el poder de uno tiene límites necesita como precondición la experiencia emocional opuesta en la infancia, ya que es necesaria suficiente seguridad en la vida temprana y haber desarrollado y disfrutado libremente ilusiones de control y de la propia omnipotencia y la de aquellos de quienes se depende. Algunos restos de aquella omnipotencia quedan en todos nosotros y contribuyen a sentimientos de competencia y efectividad en la vida. Pero para alguna gente, sentir un control omnipotente e interpretar las experiencias como resultantes del poder propio sigue siendo atractivo, si es así la personalidad se organiza alrededor de la búsqueda y disfrute de esta sensación a costa de relegar preocupaciones prácticas y éticas, y tenemos entonces las personalidades de rango psicopático o antisocial.
La idealización y devaluación extrema tiene su origen en la necesidad de los niños pequeños de sentir que su madre o padre es capaz de actos suprahumanos, para evitar el terror, así como para evitar la vergüenza fusionándonos con el objeto idealizado. Todos idealizamos, acarreamos remanentes de la necesidad de atribuir gran valor a las personas de quienes dependemos emocionalmente; la idealización es un componente esencial del amor maduro, y la tendencia a desidealizar o devaluar a aquellos que fueron nuestros apegos en la niñez es una parte importante del proceso de separación-individuación en la adolescencia. En la vida adulta, en general mientras más dependiente es alguien mayor es la tentación de idealizar. Las personalidades narcisistas se caracterizan porque viven midiendo todos los aspectos de la condición humana para comparar lo valiosos que son ellos, están fuertemente motivados a buscar la perfección fusionándose con objetos idealizados, se esfuerzan por ser perfectas y tiene tendencias a compararse a sí mismas con otros devaluados. La devaluación primitiva es una cara inevitable de la necesidad de idealizar, mientras más se idealiza un objeto más radical es la devaluación en la cual podrá caer. La modificación de la idealización primitiva es un objetivo de toda terapia psicoanalítica de larga duración, pero es especialmente relevante en los clientes narcisistas por el grado de infelicidad en sus vidas y en la gente que intenta quererlos.
Proyección, introyección e identificación proyectiva son procesos relacionados, porque proyección e introyección representan caras de una misma moneda, en ambas hay una permeabilidad de los límites entre el self y el mundo. Cuando ambos procesos se dan juntos, tenemos la defensa llamada identificación proyectiva. La proyección en sus formas benignas es la base de la empatía; en sus formas malignas genera malentendidos peligrosos y daño interpersonal, al distorsionar el objeto sobre el que se proyecta, o cuando lo que se proyecta consiste en partes muy negativas desapropiadas del self. Sostiene McWilliams que la paranoia no es en absoluto inherente a la actitud de sospecha, porque ésta puede estar basada en observaciones realistas, en la experiencia, o puede derivarse de la vigilancia postraumática; de igual modo, el hecho de que una proyección se ajuste al objeto no la hace menos proyección y, a su vez, puede haber otras razones no defensivas para malinterpretar los motivos de alguien. La introyección es el proceso por el cual lo que pertenece al afuera se interpreta como interno, algo que hoy día se entiende por el funcionamiento de las neuronas espejo. En su forma más problemática, la introyección patológica es “identificación con el agresor”, por la cual la persona traumatizada adquiere cualidades de los abusadores para adquirir un sentimiento de control, mecanismo particularmente evidente en las disposiciones caracterológicas hacia el sadismo, la explosividad y lo que con frecuencia se denomina impulsividad. La introyección está implicada también en algunas personalidades depresivas, y en los niños que se autoinculpan para proteger su imagen interna de sus cuidadores que le maltratan. La identificación proyectiva es un mecanismo hoy día controvertido en la literatura analítica, y la autora explica que su propia posición al respecto es que la proyección y la introyección son fenómenos en un continuo, desde más primitivos a más avanzados; en el polo más primitivo ambos procesos se fusionan por su confusión similar de lo interno y lo externo. McWilliams ilustra con un ejemplo la diferencia entre la proyección madura, en un paciente A que dice “Sé que no tengo razón para creer que eres crítica conmigo, pero no puedo evitar pensar que lo eres”, a la más primitiva representada en un paciente B que dice, en tono acusatorio: “¡Cortas todo amor para cruzarte de brazos y juzgar a la gente y no doy una mierda por lo que tú piensas!”. El paciente A mantiene su capacidad para la reflexión, el B no, su proyección es egosintónica. Además, ambos difieren en la medida en que la proyección tiene éxito en eliminar el sentimiento proyectado, el paciente A siente alivio al hacerla, pero B sigue sintiendo el mismo sentimiento (actitud crítica) después de proyectarlo, lo que se ha llamado (Kernberg) “mantener la empatía” con lo proyectado. Una última diferencia consiste en los diferentes efectos emocionales que tienen sus comunicaciones en el otro, mientras que con A es fácil mantener la alianza terapéutica, con B el terapeuta se sentirá exactamente como el tipo de persona que B está convencido que es. La identificación proyectiva es por eso un reto a las capacidades del terapeuta, quizá es la operación que más amenaza su confianza en su propia salud mental. Como la escisión, la identificación proyectiva se da en las personalidades con nivel de organización límite, en particular con las de tipo paranoide. Sin embargo, contrariamente a lo que se piensa, no es un proceso usado sólo en el nivel límite, sino que hay muchas formas más benignas de este proceso que operan en la vida cotidiana, como cuando lo que se proyecta implica afectos amorosos y joviales, o como cuando, a pesar de que lo que se proyecta es negativo, si no es un proceso intenso, continuo y no modulado por otros más maduros, no es peligroso.
La escisión del yo viene de la época preverbal en la que el infante no aprecia que sus cuidadores tienen cualidades buenas y malas, asociadas con experiencias buenas y malas con ellos, ya que antes de tener una constancia de objeto no se puede apreciar la ambivalencia, porque ésta implica sentimientos opuestos hacia un mismo objeto. En la vida adulta, la escisión queda como un modo atractivo y poderoso de sentir experiencias complejas, especialmente cuando son amenazadoras. El mecanismo puede ser efectivo en sus funciones de reducir la ansiedad y mantener la autoestima, aunque siempre implica distorsión. Clínicamente, la escisión es evidente cuando un paciente expresa una actitud no ambivalente y mira su opuesta como completamente desconectada. Es frecuente en los personas de organización límite. En el contexto de los hospitales psiquiátricos, estos pacientes no solo se escinden internamente sino que crean, vía identificación proyectiva, la escisión en el personal, que se encuentra dividido entre los que sienten una enorme simpatía y ganas de apoyar y rescatar al paciente, y los que sienten una igualmente poderosa antipatía y ganas de confrontarlo y establecer límites.
La somatización se origina cuando los niños no son ayudados por sus cuidadores a poner sus sentimientos en palabras, entonces tienden a expresarlos en estados corporales (enfermedades) o acción. Nuestras primeras reacciones al estrés en la vida son somáticas, y muchas permanecen siendo básicas como respuesta, como la respuesta de lucha/huída/congelamiento ante el estrés, o como ponerse colorado ante la vergüenza. Es parte de la maduración el dominio del lenguaje para describir experiencias que se sienten originalmente en el cuerpo. Se sabe que el apego inseguro y una historia de trauma infantil están asociados con la somatización, así como todo esto se correlaciona con la falta de integración del self. La somatización es común en la patología más severa de la personalidad, y la gente que responde con regularidad al estrés con somatización se considera como personalidad somatizante en el PDM (Psychoanalytic Diagnostic Manual). McWiliams alerta de que no debería tomarse sin reflexión la conclusión de que una persona que se queja de dolor físico a un terapeuta está usando la defensa de somatización, ya que por un lado el estrés de la enfermedad en sí puede causar reacciones regresivas, y por otro la gente puede enfermar porque están deprimidas inconscientemente.
La actuación defensiva (acting out) consiste en poner en acción lo que uno no tiene palabras para expresar, y por tanto es una operación preverbal por definición. En el acting out como defensa individual, creando escenarios perturbadores la persona inconscientemente ansiosa cambia de pasiva a activa, transformando una sensación de indefensión y vulnerabilidad en una experiencia de agencia y poder, aunque sea representando un drama negativo. El “acting out” o “enactment” propiamente hablando se considera una expresión de actitudes transferenciales cuando el paciente no se siente suficientemente seguro, o emocionalmente articulado, para expresarlas en palabras. Las personas que se basan en la actuación para tratar con sus dilemas psicológicos entran en la categoría de personalidades impulsivas. La gente organizada histéricamente es famosa por actuar escenarios sexuales inconscientes, las personas adictas de todo tipo pueden conceptualizarse como actuadoras, la gente con compulsiones es por definición actuadora cuando sucumben a la presión hacia sus actos compulsivos, y la gente psicopática puede estar reactuando un patrón de manipulación.
La sexualización puede considerarse un subtipo de actuación, aunque puede haber sexualización sin actuación, como la erotización. La experiencia clínica, desde Freud, ha mostrado que con frecuencia la actividad y la fantasía sexual se usan defensivamente, para manejar la ansiedad, para restaurar la autoestima, para eliminar la vergüenza, o para evitar un sentimiento de muerte interior. La gente puede sexualizar cualquier experiencia con la intención inconsciente de convertir terror, dolor u otra sensación abrumadora en excitación. Estudios con personas con tendencias sexuales inusuales han mostrado la transformación de experiencias infantiles que abrumaron la capacidad de afrontamiento el niño y se transformaron en sexualización autoiniciada del trauma. En el otro lado del espectro sadomasoquista, la violación es la sexualización de la violencia. Hay diferencias de género en lo que tiende a ser sexualizado, las mujeres sexualizan más la dependencia y los hombres sexualizan más la agresión. Alguna gente lo hace con el dinero, la suciedad, el poder…
La disociación extrema es una defensa primaria cuando funciona globalmente en toda la personalidad. McWilliams se muestra de acuerdo con los autores relacionales en que es una cuestión de grado lo que diferencia el dolor de una persona del trauma de otra, y en que la disociación existe en un continuo desde normal y menor a aberrante y devastadora. La disociación es una reacción normal al trauma, y todos los adultos supervivientes de traumas sufren de trastorno disociativo crónico, llamado actualmente Trastorno de Identidad Disociativo. Los estudios neuropsicoanalíticos están ahora empezando a describir lo que ocurre en el cerebro en los estados de disociación.
Los procesos defensivos secundarios son los siguientes:
La represión fue descrita por Freud como basándose simplemente en alejar algo de la conciencia. El proceso puede aplicarse a una experiencia completa, al afecto conectado con una experiencia, o a las fantasías y deseos asociados a ella. Freud vio la operación de la represión en las experiencias traumáticas como violación o tortura, que la víctima no puede posteriormente recordar; nuestro conocimiento actual de los procesos cerebrales sugiere que la represión no es un concepto certero para conceptualizar los problemas de recuerdos traumáticos. La teoría analítica posterior aplicó el término “represión” más a las ideas generadas internamente que al trauma, y es la versión que más ha quedado en psicoanálisis, en la cual uno debe haber adquirido un sentido de totalidad y continuidad del self antes de poder manejar los impulsos perturbadores por la represión. Como todas las defensas, la represión se vuelve problemática solo cuando 1) fracasa en su objetivo de mantener lo perturbador fuera de la conciencia y acomodarse mejor a la realidad, 2) es un obstáculo para aspectos más positivos de la vida, y 3) opera excluyendo otras formas de afrontamiento más exitosas. La represión se ha considerado la marca de la personalidad de tipo histérico. Un elemento de represión está presente en la mayoría de las operaciones defensivas de alto nivel, aunque puede argumentarse que la negación, más que la represión, opera cuando no está claro si la persona fue originalmente consciente de algo antes de excluirlo de la conciencia.
La regresión, un proceso familiar a cualquier progenitor que ve el retroceso de su hijo en sus hábitos madurativos cuando está cansado o hambriento. En la psicoterapia y psicoanálisis, la tendencia se observa cuando un paciente, tras conseguir un nuevo modo de comportamiento, con frecuencia cambia al viejo en sesiones siguientes. En ambos casos se muestra que el progreso no sigue una trayectoria lineal, sino una fluctuación. En sentido estrictamente defensivo, el proceso ha de ser inconsciente, como en el caso de la mujer que involuntariamente vuelve a sus modos relacionales complacientes, de niña pequeña, tras tomar conciencia de alguna ambición, o el hombre que se vuelve agresivo o rudo con su mujer justo después de conseguir un mayor grado de intimidad con ella. Alguna gente hipocondríaca usa la regresión al rol de enfermo como medio principal de afrontar los aspectos perturbadores de sus vidas. Cuando la regresión, con o sin hipocondría, constituye la estrategia nuclear ante los desafíos de la vida, tenemos una personalidad infantil.
El aislamiento del afecto es un modo en que alguna gente trata de aliviarse de la ansiedad, el aspecto afectivo de una experiencia o idea se aísla o desconecta de su dimensión cognitiva. Puede ser de gran valor, como en el cirujano al operar, el general al planear la estrategia de la batalla o el policía que investiga crímenes violentos. El entumecimiento psíquico descrito como consecuencia de las catástrofes es una operación de aislamiento afectivo a nivel social. En situaciones extremas su utilidad adaptativa es más discriminativa que la disociación porque la experiencia no está totalmente eliminada de la vivencia consciente, pero su significado emocional queda ausente, de hecho muchos analistas contemporáneos la consideran un subtipo de disociación. Cuando es una defensa principal y el patrón de vida refleja la sobrevaloración del pensamiento y la minusvaloración del sentimiento, se considera que hay una estructura de personalidad obsesiva.
La intelectualización es una versión de más alto orden del aislamiento del afecto desde el intelecto. Se puede pensar sobre los sentimientos “Bueno, naturalmente siento algún enfado sobre esto”, pero con un tono desapegado. La intelectualización maneja el exceso emocional normal del mismo modo que el aislamiento maneja la sobreestimulación traumática, muestra fuerza del yo considerable para pensar racionalmente en situaciones llenas de significado emocional y, en la medida en que los aspectos afectivos puedan procesarse con más conciencia, la defensa opera con efectividad. Pero cuando alguien es incapaz de dejar una posición defensivamente cognitiva, antiemocional, aunque se le provoque, los demás le suelen considerar deshonesto, y la sexualidad, la expresión artística u otras dimensiones pueden quedar innecesariamente truncadas si la persona depende de esta defensa para afrontar su vida.
La racionalización es una defensa muy familiar, que puede entrar en funcionamiento cuando uno fracasa en conseguir algo querido y luego concluye que realmente no lo deseaba. Cuanto más inteligente y creativa es la persona, más probable es que sea una buena o buen racionalizador. Opera de modo benigno cuando permite que alguien saque lo mejor de una experiencia difícil con el mínimo resentimiento, pero la desventaja es que prácticamente cualquier experiencia puede ser racionalizada, como el padre que golpea al hijo pensando que es por educarlo, o el terapeuta que sube sus honorarios sin consideración pensando que será beneficioso para el proceso terapéutico.
La moralización está cerca del proceso anterior, uno busca inconscientemente bases moralmente aceptables para una actuación, busca sentir que uno hace lo que debe al actuar así. Es la defensa principal de una organización de personalidad llamada masoquismo moral, y también alguna gente obsesiva y compulsiva usa esta defensa. En psicoterapia, el paciente que moraliza puede crear dilemas al clínico, porque al confrontar al paciente una actitud autodestructiva éste ve al terapeuta como moralmente deficiente. La moralización ilustra la idea de que aunque una defensa pueda considerarse “madura”, puede ser muy resistente a la influencia terapéutica.
La compartimentalización es otra defensa intelectual, más relacionada con los procesos disociativos. Su función es permitir que condiciones conflictivas existan sin confusión, culpa, vergüenza o ansiedad inconsciente. Si el aislamiento implica un abismo entre cognición y emoción, en la compartimentalización hay un abismo entre cogniciones incompatibles. Se sostienen dos o más ideas, actitudes o conductas que están esencialmente en conflicto, sin apreciar la contradicción. En el polo más patológico hay gente muy humanitaria en la esfera pública que abusa de sus hijos en la privacidad de su hogar. Pero atención, si un acto se comete con un claro sentimiento de culpa, o en un estado disociado en el momento de la actuación, no se puede llamar propiamente compartimentalización, el término se aplica sólo si las actividades o ideas discrepantes son ambas accesibles a la conciencia.
La anulación del acto es un sucesor del control omnipotente. Hay un esfuerzo inconsciente en contrabalancear algún afecto, como culpa o vergüenza, con una actitud o conducta que mágicamente lo borra. Por ejemplo, el marido que llega a casa con un regalo que tiene el objetivo de compensar la bronca explosiva de la noche anterior, pero si el motivo es consciente no podemos técnicamente hablar de anulación, sólo se aplica cuando no hay conciencia de la vergüenza o la culpa o del deseo de expiarla. Cuando la anulación es una defensa central en el repertorio de un sujeto tenemos la personalidad compulsiva. McWilliams aclara que el concepto de compulsividad es neutral respecto a contenido moral, y puede haber humanitarios compulsivos. La persona que usa este proceso para fines creativos, como escribir una novela, no constituye un problema, pero para el que sufre de pensamientos que se imponen a la mente (obsesiones) o actos persistentes no deseados (compulsiones) pueden estar desesperados por ayuda. Al describir la personalidad, lo “obsesivo” se aplica a estilos de pensamiento, y lo “compulsivo” a modos de actuación o adaptación.
La vuelta contra sí mismo consiste en redirigir un afecto o actitud negativa desde un objeto externo hacia el self. Es algo común en los niños, que dependen por completo de sus cuidadores adultos, y aunque la autocrítica concluya en sentimientos displacenteros hacia sí mismo, es preferible a reconocer una amenaza real si no se tiene ningún control para cambiar las cosas. La mayoría de nosotros mantenemos algo de esta tendencia por la ilusión que da este proceso de estar más en control sobre situaciones perturbadoras. La vuelta contra sí mismo se considera una versión más madura que la introyección, porque en este caso la crítica externa no es asumida por completo, aunque uno se identifica con la actitud crítica en alguna medida. El uso abusivo y compulsivo de esta defensa es común en las personalidades depresivas y en la versión relacional del masoquismo caracterológico.
El desplazamiento consiste en redireccionar una pulsión, emoción, preocupación o conducta desde su objeto inicial a otro porque la dirección original es por alguna razón provocadora de ansiedad. Puede desplazarse la lujuria en el fetichismo sexual, explicándose como cambio del interés erótico desde los genitales humanos a alguna otra área, como pies o los zapatos. La ansiedad también puede desplazarse, y cuando ésta cambia desde originarse en un área de tensión hacia un objeto específico que simboliza el fenómeno amenazador se considera una fobia. Cuando se tiene un patrón de preocupaciones en muchos aspectos de la vida, lo consideramos un carácter fóbico. Pero la psicología fóbica se diferencia de los temores que se originan en el trauma (si uno evita los puentes porque una vez sufrí un horrible accidente, mi evitación es un fenómeno postraumático, pero si inconscientemente simbolizo en los puentes una transición vital, o la muerte, entonces es una fobia.) La transferencia clínica contiene desplazamiento, así como proyección. Las formas benignas de desplazamiento incluyen dirigir la agresividad hacia actividades creativas y redirigir impulsos sexuales desde un objeto sexual prohibido hacia una pareja adecuada.
La formación reactiva implica la conversión de un afecto negativo a uno positivo y viceversa, como transformación de odio en amor, o de anhelo en desprecio, o de envidia en atracción. Se puede ver claramente en el niño de tres o cuatro años que ante un nuevo hermanito maneja sus sentimientos de rabia y celos por ser desplazado y los convierte en amor hacia el recién nacido, pero para los observadores hay algo excesivo o falso en la disposición emocional consciente, que lo delata. Funciona para negar la ambivalencia, ya que en psicoanálisis pensamos que ninguna disposición es totalmente univalente, y en la formación reactiva uno se persuade a sí mismo de que todo lo que siente es una polaridad de una respuesta emocional compleja, por tanto se presupone que en la vida adulta ese mecanismo es menos necesario. Es una defensa prevalente en las psicopatologías en que los sentimientos hostiles y agresivos causan ansiedad y se experimentan como en peligro de descontrol, como en la gente paranoide, en los obsesivos y los compulsivos.
Vuelta en lo contrario implica cambiar desde la posición de sujeto a objeto o viceversa, como cuando se cambia el anhelo de ser cuidado por otro a cuidar a otro, evitando así lo que se siente como vergonzoso o peligroso, pero identificándose con la persona que está gratificándose de ser cuidada. Ocurre mucho a los terapeutas que con frecuencia se sienten incómodos con su propia dependencia pero les gusta que otros dependan de ellos. El mecanismo tiene la ventaja de cambiar desde un rol del que responde al que inicia y opera constructivamente cuando la situación es intrínsecamente negativa. Pero por otro lado también este mecanismo puede suponer un reto en la psicoterapia, y McWilliams pone un caso de ejemplo en el que el paciente se colocaba siempre en la posición de analizarla a ella, la analista; esto se derivaba de una niñez en la que su madre no le había aportado seguridad para vivenciar la dependencia, especialmente de una figura femenina, y como consecuencia, al evitarlo le hacía difícil en su vida llegar a establecer una relación de reciprocidad.
La identificación no se refiere siempre a un proceso defensivo, pero muchos ejemplos de identificación están motivados por necesidad de evitar ansiedad, duelo, vergüenza, o a restaurar un sentido cohesivo del self y una autoestima amenazados. Es en sí mismo un proceso neutral, que puede ser positivo o negativo dependiendo de quién sea el objeto de identificación, y gran parte del proceso terapéutico está dirigido a repensar las identificaciones antiguas y problemáticas que se produjeron automáticamente y resolvieron en el niño problemas de ese momento, pero después causan conflictos en la vida adulta. La identificación se usa como defensa con frecuencia cuando una persona está bajo estrés emocional, como la muerte o la pérdida, en ambos caso se pierde el objeto amado y la identificación lo sustituye en el mundo emocional interno del sujeto. Las experiencias de conversión contienen componente de identificación defensiva, e incluso personas más sanas con áreas de identidad perturbadas, como por ejemplo una mujer organizada histéricamente con sentimientos inconscientes de que su género es un problema, puede identificarse con alguien que parezca manejar mejor las dificultades vitales. La capacidad del ser humano para identificarse con los objetos de amor nuevos probablemente es el principal medio a través del cual la gente se recupera del sufrimiento emocional, así como es un medio principal en la psicoterapia y en todo tipo de cambio. En el tratamiento psicoanalítico, la propensión del paciente a hacer identificaciones con el terapeuta se valora por su potencial terapéutico pero también se ve como riesgo porque puede dar lugar al abuso.
La sublimación permanece como concepto en la literatura psicoanalítica referido a cuando se encuentra un camino creativo y útil de expresar impulsos y conflictos problemáticos. Se la considera el apogeo del desarrollo del yo, y eso dice mucho de la actitud básica psicoanalítica hacia el ser humano y nuestros potenciales y límites inherentes, y sobre los valores implícitos en que se basa el diagnóstico psicoanalítico.
El humor es para la autora un tipo de sublimación, pero uno particularmente interesante. Puede tener un aspecto no saludable, como en el caso de la necesidad constante de la broma para evitar el inevitable dolor de la vida, lo que ocurre en la personalidad de tipo hipomaníaca. Sin embargo, el humor maximiza nuestra capacidad de tolerar el dolor, y es defensivo en un modo positivo, a través de él se pueden contener el miedo al ridículo, ver las realidades duras con otra perspectiva, y ser capaces de reírse de uno mismo, lo que está en el mismo corazón de la salud mental. Su emergencia en un paciente previamente angustiado es frecuentemente la primera indicación de cambio interno significativo.
Parte II. Tipos de organización de la personalidad
En esta segunda parte McWilliams va a describir los diferentes tipos de organización de la personalidad, que pueden darse dentro de las personalidades desde las más sanas hasta las más patológicas.
“La dinámica no es patología” (p.154), sostiene por tanto que el tipo de organización de personalidad no indica trastorno, sino un modo determinado de funcionamiento. “Debería recordar al lector que este libro es sobre estructura de la personalidad, no simplemente sobretrastornos de personalidad.” (p.148). Sin embargo, le parece importante la valoración del tipo de personalidad porque una posición terapéutica que por ejemplo ayuda a una persona obsesiva con trastorno de depresión será diferente de una que ayuda a otra deprimida con personalidad de tipo histérica.
La autora dedica un capítulo a cada uno de los distintos tipos, incluyendo, entre otras razones, los que mejor conoce y omitiendo otros que le parece son variaciones de estos. Distingue cada tipo de personalidad por 1) pulsiones, afectos y temperamento, 2) defensas y procesos adaptativos, 3) patrones relacionales, 4) Self, 5) transferencia y contratransferencia, 6) implicaciones terapéuticas del diagnóstico, y 7) diagnóstico diferencial. Y describe las personalidades psicopáticas, narcisistas, esquizoides, paranoides, depresivas y maníacas, masoquistas, obsesivo-compulsivas, histéricas (histriónicas) y disociativas. Como señalé anteriormente, una reseña de cada uno de estos capítulos está publicada independientemente en este mismo número de la revista.
Comentario crítico
Estudiar en profundidad el manual diagnóstico de McWilliams ha sido un placer, porque es un pozo de sabiduría, sensibilidad y experiencia clínicas, de erudición psicoanalítica abarcadora e integradora. El estilo de escritura de la autora es además de claro muy pedagógico, accesible no solo para los psicoanalistas sino para cualquier clínico, incluso cualquier persona con cultura media. Tiene la ventaja de presentar muchas viñetas de su propia experiencia, y ofrece una visión general del abordaje clínico psicoanalítico en toda su complejidad, incluyendo el foco en la psicología del paciente y en la del terapeuta y en lo que puede surgir de esa conjunción. Destacan sus observaciones sobre las problemáticas transferenciales y contratransferenciales más frecuentes en cada tipo y nivel de personalidad, y en relación con el tipo de personalidad del analista. Destaca también la finura de sus observaciones cuando se dirige al diagnóstico diferencial de cada tipo de personalidad y a las implicaciones terapéuticas que estos acarrean (todo lo cual se verá en las otras reseñas).
Es una aportación importante de la autora su énfasis en el estudio de la personalidad más allá de lo patológico, en consonancia con lo que nos diferencia a los psicoanalistas de otras aproximaciones clínicas. En psicoanálisis siempre hemos concebido el psiquismo humano esencialmente conflictivo, la señalada visión “trágica” de Freud, que no hace diferencias de cualidad entre la mente sana y la patológica, y en esto la autora es un ejemplo, lo que puede verse cuando va ilustrando el uso de cada defensa en términos funcionales o disfuncionales, así como también cuando ella describe y ejemplifica en cada tipo de personalidad el polo funcional frente al polo más patológico.
Por otra parte, el enfoque de McWilliams tiene aspectos cuestionables. En primer lugar, por su propio afán integrador la autora queda presa, en algunos planteamientos, de contradicciones lógicas y de forzamiento de la teoría sobre los datos de la experiencia. Ya he comentado que su actitud inclusiva extrema la lleva a mantener el modelo lineal de desarrollo, sosteniendo que es algo que aporta también una manera de entender los hechos, y basándose en que incluso lo que es lógicamente contradictorio puede no serlo fenomenológicamente. Sin embargo, este abordaje no la lleva siempre a buen puerto.
Por ejemplo, la autora plantea por un lado que los distintos niveles de desarrollo de la personalidad se caracterizan por distintas ansiedades básicas prevalentes, que se corresponden con fijación a niveles de desarrollo, y que el rango límite se caracteriza por la ansiedad de separación, propia de la fase de separación/individuación, y se relaciona con necesidades tempranas de apego. Por otro lado, sostiene que hay tipos de personalidad que suelen aparecer con más frecuencia en el rango límite, dentro de los cuales están las personalidades psicopáticas, y las paranoides. ¿Acaso podemos pensar que estos tipos de personalidad tienen fundamentalmente ansiedades de apego y separación? Evidentemente no, esto muestra un forzamiento de la teoría sobre los fenómenos clínicos.
Para la autora, el trastorno límite de la personalidad no existe como tal, como trastorno específico, parecería que ve como contradictorio mantener lo límite como un nivel de desarrollo de organización en general, y además lo límite como un tipo específico de personalidad. Sin embargo, sostener que no existe el tipo límite de la personalidad contradice no solo la literatura psiquiátrica y clínica de las últimas décadas en general, sino también aproximaciones psicoanalíticas como el SWAP de Shedler y Westen (instrumento diagnóstico basado en conceptos y formulaciones psicoanalíticas que a la vez utiliza métodos estadísticos), en el cual a través de la técnica factorial Q-sort, emerge el tipo de personalidad límite-desregulado.
Puede verse este forzamiento de la teoría sobre los fenómenos clínicos como una consecuencia de pertenecer a la clase de diagnóstico que parte de la descripción de los tipos de personalidad en general, definiéndolos a cada uno de entrada por un tipo de self, defensas, relaciones objetales, motivaciones, etc., rasgos todos que quedan de antemano definidos por el tipo. Es lo que Bleichmar (1997) describe y cuestiona como “unificación categorial forzada”, las categorías se ven como entidades homogéneas, descuidándose la diversidad y complejidad que hay dentro de cada una de ellas.
Efectivamente, esta clase de diagnóstico se opone al diagnóstico dimensional del enfoque Modular-Transformacional de Bleichmar, y también al enfoque ya citado del SWAP de Shedler y Westen, en los cuales uno se enfrenta al paciente evaluando cada una de estas dimensiones en sí mismas. Son diagnósticos dimensionales-en el sentido de que no priorizan la visión del paciente como perteneciente a una estructura de carácter que previamente se ha estipulado teóricamente, sino que se atiende al modo específico en que estas dimensiones se dan y se organizan entre sí en el psiquismo del paciente. Como conclusión final, uno puede ver que predomina un tipo de personalidad y otro, que constituye un ejemplo prototípico de tal o cual tipo o que tiene simplemente rasgos de uno o de varios, pero lo importante es que el paciente no queda artificialmente incluido en un esquema teórico previo y desvirtuado en sus características específicas.
El enfoque de McWilliams es en este sentido nomotético, frente a los enfoque idiográficos de Bleichmar y de Shedler y Westen. O bien otro modo de expresarlo, siguiendo a los autores del SWAPP, sería decir que el abordaje de McWilliams está basado en la sindromalidad (la unidad de diagnóstico configurada como características de personalidad relacionadas estructuralmente entre sí), frente a los tipos de diagnóstico que priorizan el análisis de los rasgos (que en el caso del enfoque Modular-Transformacional llamamos dimensiones) por separado. Aunque tener en mente el esquema estructural de los tipos puede ser útil, en todo abordaje clínico siempre deberá ser prioridad lo idiográfico sobre lo nomotético, porque respeta la especificidad del paciente sobre todo planteamiento teórico generalizador.
Bibliografía citada del artículo original
Hurvich, M. (2003). The place of annihilation anxieties in psychoanalytic theory. Journal of the American Psychoanalytic Association, 57, 579-616.
Panksepp, J. (1998). Affective neuroscience: The foundations of human and animal emotions. New York: Oxford University Press.
Bibliografía de la autora de la reseña
Bleichmar, H. (1997). Avances en Psicoterapia Psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específicas.Barcelona: Paidós.
Shedler, J., y Westen, D. (2010). The Shedler-Westen Assesment Procedure: Making diagnosis clinically meaningful. In J.F. Clarkin, P. Fonagy y G.O. Gabbard (Eds.), Psychodynamic psychotherapy for personality disorders (pp. 125-161). Washington, DC: American Psychiatric Association.
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